県によると、男性は3日に感染判明。4日に電話で安否確認をした際に、通常より大幅に低い血液中の酸素飽和度を伝えた。再測定を試みたが、うまく測れなかったものの、しっかりと会話できていたことなどから、経過観察となった。
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翌日以降男性と連絡が取れなくなり、その後死亡を確認。男性は1人暮らしで、親族が自宅で倒れているのを発見した。
県は今後、データ入力の徹底や、酸素飽和度が把握できなかった場合は医師の判断を仰ぐことをルール化し、再発防止に努めるとしている。