港区によると、看護師が希釈したのに、別の希釈担当の看護師がまだ希釈していないと勘違いした。会場では複数の担当者が交代で希釈する場合があり、港区は「必ず情報共有をしてから作業を交代し、希釈前に内容量を確認することで2重希釈を防ぐよう作業手順を徹底する」としている。
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